|
VẾT
THƯƠNG DÂY CHẰNG
Người
ta nghĩ rằng các dây chằng bộ xương chỉ
gồm có các mô sợi dai mà chức năng duy nhất
của chúng ta là giữu cho các khớp ở đúng
vị trí. Trong thập kỷ qua, vô số các công trình
nghiên cứu cơ bản và nghiên cứu lâm sàng
về các dung mạo giải phẫu học và sinh lý
bệnh học về các vết thương dây chằng đã
xuất hiện giúp cho việc xem xét dây chằng
khớp trong các chấn thương thể thao. Mặc dù
vẫn còn một chỗ hụt hẫng lớn giữa hiểu
biết khoa học cơ bản, cấu trúc dây chằng và
ý nghĩa lâm sàng học của nó, các nhà khoa
học và lâm sàng học vẫn đang thu hẹp dần
chỗ hụt hẫng đó bằng nhiều công trình nghiên
cứu hiện hành.
1.
Giải phẫu và sinh lý bình thường
1.1.
Giải phẫu đại thể
Có
hàng trăm dây chằng trong cơ thể người ta, khác
nhau về hình thù và kích thước. Thường thường
đó là những giải sợi phân cách trắng bền
chằng qua các khớp như các dây chằng đầu
gối. Vì dây chằng bao thực hiện các chức năng
không phân biệt với kiểu dây chằng xương thường
thấy nhất, cho nên có thể gộp được vào
trong các biến thể của chúng.
Thoạt
nhìn thì dây chằng bộ xương hoàn toàn không
có gì đáng chú ý. Thường nó là một cấu trúc
không có mạch máu, với các thớ sợi chạy
song song giữa hai điểm vào. Giữa các cá thể
khác nhau thì hướng đi của các thớ sợi khá
hằng định, điều đó minh hoạ cho sự ổn định
về chức năng của nó. Phần lớn các dây
chằng bộ xương đều ở ngoài khớp nhưng ngoài
màng hoạt dịch ví dụ các dây chằng chốt.
1.2.
Cấp máu
Tổng
lượng cung cấp máu cho dây chằng thì biến đổi.
Trong trườnghợp dây chằng đầu gối trong cùng
phía máu đến thì ít nhất từ ba nguồn. Nó
dẫn sự cấp máu từ động mạch trong của đầu
gối, từ mặt giữa dây chằng xương và có
thể từ màng hoạt dịch. Tuy nhiên trong trường
hợp dây chằng chốt trước của đầu gối,
nguồn cung cấp máu chính chủ yếu là đến
từ màng dịch.
1.3.
Mô học
Về
phương diện mô học, dây chằng bộ xương
gồm có các sợi collagen song song mà giữa chúng
có các tế bào hình con suốt gọi là màng
sợi. Ít thấy các mạch máu dọc theo dây
chằng. Xem xét kỹ lưỡng dây chằng thì thấy
các sợi collagen chạy theo dạng sóng hoặc
"crimp" (Dale và cs, 1972; Diamant và cs,
1972). Người ta cho rằng dạng sóng này cho phép
kéo căng dây chằng như một sợi lò so. Nó cũng
cho phép điều chỉnh độ căng và đề phòng hư
hại sợi thớ khi có tải sinh lý.
Chỗ
luồn dây chằng là một khu chuyên biệt. Nó là
sự chuyển tiếp dần từ mô sợi của dây
chằng đến sụn sợi, đến sụn sợi khoáng hóa
và cuối cùng là xương. Chỗ tiếp giáp dây
chằng - xương hết sức cứng và hiếm khi hư
hỏng trước khi dây chằng hư hỏng.
1.4.
Thành phần hóa sinh
Một
dây chằng bộ xương điển hình có gần 65%
trọng lượng là nước và 25% trọng lượng là
collagen. Đa phần collagen là thuộc týp I. Phần
còn lại là elastin, proteoglycan và các chất hóa
sinh khác. Hình 5.3 cho thấy thành phần hóa sinh
của dây chằng thường (phần đầu tạo ra tính
đàn hồi hạn chế cho dây chằng còn phần sau
thì giữ nước trong đó (Frank và cs, 1983).
1.5.
Tập tính hóa sinh
Dây
chằng bộ xương được thử nghiệm nhiều
invitro. Nó có nhiều đặc tính bổ ích liên
quan trực tiếp với chức năng của nó (Akeson
và cs, 1984). Tập tính hóa sinh hết sức thích
hợp để nó tác động như một dây cương đối
với khớp nối.
1.
Độ cứng của dây chằng xương tăng lên với
tải tác động lên nó, lên tới một mức
nhất định. Điều này cho phép có mức độ
"co dãn" ở khớp khi cưỡng lại sự
đổi chỗ thêm lúc tăng thêm tải.
2.
Dây chằng cũng thể hiện mức độ
"nhớ" ở đó sức căng của dây
chằng sẽ giảm đi với thời gian khi tác động
lên nó một sức tải hằng định.
3.
Dây chằng nhậy cảm với độ căng. Nó cưỡng
lại được nhiều hơn khi chịu tải nhanh hơn.
1.6.
Các chức năng của dây chằng
Mặc
dù dây chằng xương là cấu trúc kín, nó có
nhiều chức năng.
1.
Nó hết sức quan trọng trong việc xắp xếp
trật tự khớp nối và điều khiển sự trượt
lướt trơn tru của bề mặt khớp. Làm đứt gãy
một trong các dây chằng nâng đỡ nào đó
của khớp sẽ dẫn tới thoái hóa sớm (Buyler
và cs, 1980).
2.
Dây chằng cũng có nhiệm vụ duy trì áp lực
ở mức sinh lý lên bề mặt khớp, có ý
nghĩa quan trọng thiết yếu đối với sự lành
lặn của sụn khớp.
3.
Dây chằng xương chứa các đầu dây thần kinh
nhận cảm riêng biệt, chúng cung cấp thông tin
có giá trị cho đơn vị gân để duy trì tư
thế.
4.
Ở một vài vùng như chân và sống lưng, dây
chằng xương giúp nâng đỡ bộ xương và làm
cho cơ thể giữ được hình hài đặc trưng.
1.7.
Giải phẫu bệnh học và sinh lý bệnh học
Vết
thương dây chằng rất hay gặp trong thực hành
y học thể thao chỉnh hình. Vêt thương khớp có
lẽ hay gặp nhất và chiếm 25-40% toàn bộ các
vết thương đầu gối (Dehanen và Lintner, 1986).
Mặc dầu phần lớn đấy là các vết thương
nhẹ, một số sẽ dẫn đến tàn phế cơ thể
khá trầm trọng và có khi cần phải can
thiệp phẫu thuật. Có một số khớp nối đặc
biệt có nguy cơ, bao gồm đầu gối, mắt cá,
khuỷu tay, vai, ngón tay cái. Mặc dầu bệnh
nguyên chưa hoàn toàn rõ ràng, "bong gân lưng"
như người ta gọi được coi là do một số dây
chằng ở lưng bị chấn thương nhiều lần.
1.8.
Phân loại vết thương dây chằng
Trên
lâm sàng vết thương dây chằng được chia làm
ba cấp:
(i).
Cấp 1 bao gồm bong gân nhẹ không có gì bất
ổn định trên lâm sàng
(ii).
Cấp 2 gồm bong gân vừa có bất ổn định
nhẹ chứ không lớn trên lâm sàng.
(iii).
Cấp 3 được định nghĩa là bong gân nặng, có
những bất ổn định phát hiện được trên lâm
sàng. Phần lớn các bong gân không nặng và chưa
đến 15% bong gân đầu gối nặng đến cấp 3.
1.9.
Cơ chế tổn thương
Dây
chằng xương có thể bị tổn thương trực
tiếp hoặc gián tiếp (Dehaven, 1983). Đánh
trực tiếp vào khớp có thể căng dây chằng vượt
quá độ cứng sinh lý của nó và gây ra biến
dạng vĩnh viễn. Hơn thế nữa, vì cánh tay đòn
dài của xương dài ở chi lực gấp lại và
lực xoắn tác dụng sẽ giật đứt dây
chằng. Điều này rất thường sảy ra khi đánh
trực tiếp vào một đầu của xương dài trong
khi đầu kia cố định, hãm lại hoặc đột
ngột đôỉ hướng và đổi thao tác như thường
thấy ở nhiều môn thể thao.
1.10.
Biểu hiện lâm sàng
Vết
thương dây chằng thường gặp luôn đến nỗi
một số vết nhẹ thường bỏ qua coi như bong
gân và không bao giờ đưa đến thầy thuốc.
Không hiếm trường hợp việc chẩn đoán thường
sai lầm vì người vận động viên vẫn tiếp
tục thi đấu. Tuy nhiên vết thương hở thì người
thường cũng như nhà chuyên môn nhận ra ngay.
Dấu
hiệu xác nhận một vết thương dây chằng
cấp tính là đau, sưng phù, thâm tím, oằn cong
và mất ổn định ở những mức độ khác
nhau.
Lúc
nào cũng có thể xác định tiền sử chấn thương.
Tuy nhiên sự thể hiện llâu dài có thể khó
khăn cho chẩn đoán. Phẫu thuật viên chỉnh hình
được trang bị các nghiệm pháp thử sự ổn
định và chức năng lâm sàng để giúp xác định
các bất ổn khó thấy ở khớp.
Việc
chụp X quang có ích chỉ khi nào xảy ra gãy xương
do bị giật ra. Người ta chủ trương nhiều cách
chụp X quang ép buộc song chưa bao giờ cách đó
được dùng phổ biến có lẽ một phần vì
cần có phục hồi đáng kể với bệnh nhân đòi
hởi nhiều vì đau đớn. Nội soi khớp có
nhiều triển vọng để tìm ra vết thương dây
chằng trong khớp và có thể gặp phải một vài
vấn đề qua nội soi.
Hình
5.5 cho thấy hìn ảnh soi khớp bình thường
của dây chằng chéo chữ thập trước. Với
kỹ thuật MRI thì các vết thương khuất hoặc
rõ của dây chằng đều có thể phát hiện
dễ dàng trogn tương lai.
|
